Diagnostická nejistota a tečení přispívají k chybám
Podle výzkumu Národního institutu duševního zdraví (NIMH) je v USA každoročně postiženo zhruba 5,7 milionu dospělých lidí s bipolární poruchou . Z toho 82,9 procenta je klasifikována jako nemocná. U dětí a dospívajících se předpokládá, že až 750 000 pacientů může splňovat kritéria pro poruchu bipolární I nebo bipolární II .
Meziročně se zdá, že tato čísla se zvyšují. Od roku 1994 do roku 2003 se počet dospělých s diagnostikovanou bipolární poruchou v USA zdvojnásobil, zatímco výskyt u dětí a dospívajících zaznamenal 40násobný nárůst.
Zatímco vzestupy jsou z velké části důsledkem většího povědomí mezi veřejnými i léčebnými komunitami, samy o sobě nevysvětlují, proč je mnohem více Američanů diagnostikováno jako bipolární než zřejmě jiné místo na planetě.
Bipolární porucha ve Spojených státech
Bipolární porucha je charakterizována abnormálním cyklem nálad, který přesahuje normální vzestupy a dolů, které člověk může zažít v každodenním životě. Jedná se o oslabující stav, který je typický pro období manických výkyvů a depresivních záchvatů , které mohou znemožnit fungování některých pacientů a následně nemožné pro druhé.
Výsledkem je, že bipolární onemocnění je dnes zodpovědné za více ztracených let po invaliditě než u všech forem rakoviny nebo jakýchkoli závažných neurologických onemocnění včetně epilepsie a Alzheimerovy choroby.
Na rozdíl od těchto stavů se bipolární poruchy objevují mnohem dříve v životě a mohou přetrvávat po celou dobu života v různé míře závažnosti.
Bipolární porucha je spojena s vysokou mírou nezaměstnanosti a potížemi spojenými s prací, a to i u osob s vysokoškolským vzděláním. Zatímco statistika se liší, věřil, že míra nezaměstnanosti u osob s bipolární poruchou může běžet od 40 do 60 procent.
Analýza epidemiologických údajů za roky 1991 až 2009 dospěla k závěru, že roční náklady na péči o osoby žijící s bipolární poruchou v USA přesahují 150 miliard dolarů. Některé odhady uvádějí, že nepřímé náklady (mezi které patří mimo jiné ztráta produktivity, nezaměstnanosti a zdravotního postižení) představují čtyřnásobek této částky.
Studie ukazuje, že USA mají nejvyšší míru bipolární poruchy
Se stálým nárůstem ročních diagnóz se zdá, že USA překonávají všechny ostatní země v procentech lidí, kteří žijí nebo žijí s touto chorobou.
Podle 11-národního přehledu provedeného NIMH má Spojené státy nejvyšší životnost bipolární poruchy ve výši 4,4% ve srovnání s globálním průměrem 2,6%. Navíc se na sedmi z osmi různých bipolárních kategorií řadí USA nejvyšší. (Brazílie zaznamenala 10,4 procenta velké deprese oproti našim 8,3 procentám.)
Při reakci na zjištění nebyli badatelé NIMH schopni spojit žádné konkrétní faktory s těmito odlišnostmi, než aby naznačovali, že hraje roli v genetice , kultuře, životním prostředí a infrastruktuře zdravotnictví.
To, co dokázali zdůraznit, byly určité nedostatky v tom, jak zdravotnické úřady definovaly průběh a výsledek bipolárních poruch.
Tyto definice jsou v samém srdci toho, jak diagnostikujeme bipolární onemocnění. Jakákoli změna může mít za následek špatnou diagnózu nebo, jak někteří odborníci začínají naznačovat, rostoucí potenciál pro overdiagnosi.
Overdiagnostika bipolární poruchy u dospělých a dětí
V USA diagnostika bipolární poruchy vychází ze souboru kritérií, která musí osoba splňovat, aby mohla být považována za bipolární.
Bipolární porucha I je například definována výskytem alespoň jedné manické epizody , obvykle v souvislosti s jednou nebo více depresivními epizodami . Stejné pokyny naznačují, že jedna epizoda mánie bez deprese může stačit k diagnóze, pokud neexistují jiné příčiny symptomů (včetně zneužívání návykových látek, systémových onemocnění, neurologických poruch nebo jiných duševních chorob).
Jako taková diagnóza bipolární poruchy je jak zařazením (což znamená, že člověk musí splňovat určitá kritéria), tak i vyloučením (což znamená, že před provedením definitivní diagnózy musíme vyloučit všechny ostatní příčiny). Podle některých v lékařské komunitě jsou lékaři stále více vystaveni riziku, že se v obou těchto kategoriích nedostane.
Faktory, které přispívají k nadměrné diagnóze
V roce 2013 vědci z University of Texas Health Science Center v Houstonu provedli kritický přehled sedmi hlavních studií, které zkoumaly míru nadměrné diagnózy bipolárních poruch, především v ambulantních populacích.
Zatímco sazby se lišily od jedné studie k další - s někteřími tak malými jako 4,8 procenta a jiní tak vysoko jak 67 procent-pět hlavních témat konečně spojil každý ze studií:
- Nedostatek klinických zkušeností s léčbou bipolární poruchy byl spojen s vysokým počtem falešně pozitivních diagnóz.
- Pracovníci v centrech zneužívání návykových látek byli často schopni diagnostikovat bipolární poruchy u svých klientů.
- Bipolární porucha byla příliš diagnostikována u dětí, které měly jen málo z definujících symptomů onemocnění (výkyvy nálad, grandiozita, vzrušená nálada, hypersexualita, myšlenky, snížená potřeba spánku) nebo silná rodinná anamnéza.
- Nedostatky byly zaznamenány v diagnostických pokynech vydávaných Americkou psychiatrickou asociací (APA), kde většina kritérií používaných k charakterizaci mánie a hypomanie je nespecifická a otevřená široké interpretaci. Stejně tak bylo kritizováno, že APA zahrnovala jedince s depresí, ale bez dějin mánie (definice původně vydané k prevenci poddpovědnosti), byla kritizována jako ještě méně specifická.
- Zavedení "bipolárního spektra", koncepce populárně přijaté v posledních letech, umožňuje ještě větší flexibilitu v diagnostice . Předpokládá se mimo jiné, že jedinci s genetickou předispozicí pro bipolaritu mohou zažívat "měkké" formy onemocnění, pokud nesplňují tradiční kritéria pro zařazení.
Diagnostické nedostatky u dospělých a dětí
Podle výzkumu na univerzitě v Texasu vedl důsledek klinické neznalosti ve spojení se širokou interpretací směrnic APA k vysokým hodnotám nadměrné diagnózy u osob, u nichž se předpokládá, že jsou bipolární. Jedna studie zahrnutá v analýze uvádí, že 37 procent profesionálů v oblasti duševního zdraví bez zkušeností s bipolaritou vydalo nesprávnou pozitivní diagnózu.
Zatímco by bylo snadné vyčíslit vinu výhradně z nezkušenosti, je prostě skutečností, že diagnostická kritéria používaná ošetřovateli jsou často vysoce subjektivní a náchylná k nesprávnému výkladu.
To platí zejména pro děti (a dokonce i děti předškolního věku), kteří jsou stále častěji vystaveni bipolární terapii. Mnozí argumentují, že kritéria pro bipolaritu jsou u dětí špatně definována a že na rozdíl od hraniční poruchy osobnosti existuje jen málo důkazů na podporu tvrzení, že má své kořeny v dětství. Většina by ve skutečnosti tvrdila, že je u dětí extrémně vzácná.
Navzdory tomu nedávné změny definice mánie u dětí nyní umožňují bipolární diagnózy, kdy v minulosti mohlo být chování připisováno ADHD , poruchě učení nebo dokonce temperamentu dítěte.
Někteří navrhli, že to není jen problém špatné diagnózy. V některých případech rodiče, učitelé a lékaři přijmou bipolární diagnózu jako chutnější vysvětlení problémového chování dítěte. Tímto způsobem jsou jakákoli nálada nebo problémy týkající se chování vnímány jako geneticky nebo neurologicky, pro které může být předepsána strukturovaná léčba.
(Byl to typický vzorec, který se odráží v překreslování přípravku Ritalin u dětí diagnostikovaných ADHD na počátku 2000.)
Bipolární spektrum rozptýlí spor, debata
Stejná víra mohou v dospělých způsobit nadměrnou diagnózu bipolarity. Určitě jsme viděli toto popularizaci klasifikace bipolárního spektra , která nám umožňuje umístit poruchy kontroly impulzů, poruchy osobnosti, úzkostné poruchy a některé formy zneužívání návykových látek pod stejným bipolárním deštníkem.
Kritici klasifikace tvrdí, že:
- Bipolární spektrum postrádá obecně uznávané definice bipolarity.
- Koncepce rozmazává hranice mezi tím, jak jsou diagnostikovány různé poruchy, což vede spíše k nižší diagnostice než k větší diagnostice.
- Obliba této koncepce může vést k "diagnostice tečení", což je termín používaný k popisu jevu, kde lékaři začínají vidět poruchu všude.
- Diagnostika bipolárního spektra může vést k tomu, že pacienti a lékaři budou hledat agresivnější terapii na příznaky, které mohou nebo nemusí souviset s bipolární chorobou.
Zástupci mezitím tvrdí, že tento koncept poskytuje rámec, pomocí něhož lze identifikovat hnací sílu různých onemocnění, které osoba může zažít spíše než zaměřit se na jednu či segregovat jako individuálně léčené poruchy.
Nevylučování jiných příčin
Jednou z aspektů definitivní bipolární diagnózy je vyloučení všech dalších příčin manického nebo depresivního chování. To znamená, že vyloučíte jakoukoli podmínku, která se může velmi podobat charakteristice bipolární poruchy, včetně:
- Poruchy mozku, včetně demence, epilepsie, encefalitidy, cerebrálního nádoru nebo hemoragie mozku
- Léky jako kortikosteroidy, předepsané stimulanty a levodopa (užívané při Parkinsonově nemoci) mohou způsobit manické příznaky .
- Metabolické poruchy, jako je Cushingova nemoc, hypertyreóza, nedostatek vitaminu B12 a dialýza, které mohou také způsobit manické chování
- Schizofrenie , která může připomínat bipolární mánii v akutních stádiích
- Zneužívání látek, zejména kokain, extáze nebo amfetaminy, které mohou mít příznaky podobné mánii
K vyloučení těchto příčin, zejména u osob s novými a akutními příznaky, by lékaři v ideálním případě před provedením diagnózy provedli řadu testů. Mohou zahrnovat screening léků, zobrazovací testy (CT scan, ultrazvuk), elektroencefalogram (EEG) a diagnostické krevní testy.
Je smutné, že v mnoha případech se to nedělá, dokonce ani v místech, kde je riziko špatné diagnózy vysoké. Jedna ze studií, kterou provedli výzkumníci z University of Texas, ukázala, že téměř polovina (42,9%) lidí, kteří žádají o léčbu v centrech zneužívání návykových látek, byla nesprávně diagnostikována s bipolární poruchou.
I když je pravda, že u osob s bipolární poruchou existuje vysoká míra zneužívání návykových látek, diagnostika se obvykle provádí až poté, co se příznaky léku úplně rozptýlily (což může trvat kdekoli sedm až 14 dní nebo dokonce déle). Často se bipolární léčba začala dávno předtím.
Bez takového hodnocení vyloučení je potenciál špatné diagnózy a zneužití vysoký. Studie zveřejněná v roce 2010 ukázala, že 528 osob, které dostávají zdravotní postižení pro bipolární poruchu, splnilo pouze 47,6% diagnostických kritérií.
> Zdroje:
> Dilsaver, S. "Odhad minimální ekonomické zátěže bipolárních poruch I a II ve Spojených státech: 2009." Journal of Affective Disorders. 2011; 129 (1-3): 79-83.
> Ghouse, A .; Sanches, M .; Zunta-Soares, G .; et al. "Overdiagnostika bipolární poruchy: kritická analýza literatury." Vědecký světový věstník. 2013 (2013); ID článku 297087.
> Merikangas, K .; Jin, R .; On, JP; et al. "Prevalence a korelace poruchy bipolárního spektra v iniciativě Světového výzkumu duševního zdraví . " Archivy obecné psychiatrie. 2011; 68 (3): 241-251.
> Miller, S .; Dell'Osso, B .; a Ketter, T. "Prevalence a zátěž bipolární deprese." Journal of Affective Disorders. 2014; 169 (SI): S3-S11.
> Parens, E. a Johnston, H. "Kontroly týkající se diagnózy a léčby bipolární poruchy u dětí". Dítě dospívající psychiatrie Ment zdraví. 2010; 4: 4-9.