Hypotéza PANDAS: Může způsobit krvácení do krku Příčinou OCD?

To může znít nepravděpodobné, že strep throat může být příčinou obsesivně-kompulzivní poruchy . Poprvé se zdá, že rozsáhlý výzkum vycházející z Dánska podporuje tento kauzální vztah.

Pozadí

Bakterie jsou zodpovědné za 5 až 10 procent bolestí v krku. Nejběžnějším bakteriálním činidlem způsobeným bolestmi v krku jsou beta-hemolytické streptokoky skupiny A (GAS nebo "strep").

V roce 1998 vědci z Národního ústavu duševního zdraví (NIHM) zjistili, že některé děti náhle vyvine obsesivně-kompulzivní poruchy, tikové a jiné neuropsychiatrické příznaky poté, co byly nakaženy GAS a dalšími druhy bakterií a virů. Tyto příznaky jsou rychlé nástupy a vrchol v intenzitě během 24 až 48 hodin.

OCD obvykle začíná postupně. Kromě toho může být počáteční prezentace OCD skryta po celé měsíce dítětem, které je sekundární než úzkost nebo rozpaky ohledně iracionálních obav a chování.

Na začátku se NIMH rozhodl soustředit své počáteční výzkumné úsilí na souvislost mezi streptokokovou infekcí a bolestmi v krku. Přišli s pracovní hypotézou nazvanou Pediatrické autoimunitní neuropsychiatrické poruchy spojené se streptokokovými infekcemi nebo PANDAS . Hypotéza PANDAS popisuje, jak infekce GABS potenciálně způsobuje OCD prostřednictvím autoimunního procesu.

Hypotéza PANDAS je kontroverzní a po celé roky jí byla omezená podpora, neboť všechny studie zkoumající vztah mezi streptokokovou infekcí, OCD a tikami zahrnovaly jen malý počet účastníků.

Nicméně v vydání z JAMA Psychiatrie v květnu 2017 Orlovska a spoluautoři podrobně popisují rozsáhlou studii, která zkoumala vazbu mezi GAS - stejně jako další typy infekcí - a OCD a tiků .

Podívali se na záznamů více než jednoho milionu dánských dětí, které trvalo 17 let.

Diagnostika PANDASu

Neexistuje laboratorní test, který diagnostikuje přípravek PANDAS. Místo toho diagnóza přípravku PANDAS vychází z podrobné historie a fyzikálního vyšetření.

Zde jsou pět kritérií použitých k diagnostice PANDAS:

  1. Přítomnost OCD, poruchy tic, nebo obojí.
  2. Výbuch při nástupu OCD, tiků nebo obojí, který se náhle vyskytne a může následovat následné streptokokové infekce. Následné exacerbace se podobně projevují dramatickými příznaky.
  3. Nástup mezi 3 roky a 11 let (počátek puberty). (Toto kritérium je libovolné a adolescentům může být zřídka diagnostikována PANDAS.)
  4. Spojení s náhlým nástupem příznaků naznačujících jiné neuropsychiatrické onemocnění, včetně problémů s koncentrací, celkové úzkosti, zvlhčování lůžkem, podrážděnosti a regrese v důsledku vývoje.
  5. Časová souvislost se streptokokovou infekcí je nutno stanovit buď kulturou krku nebo krevními testy (tj. Zvýšenými titry protilátek proti GAS).

Syndamová chorea, která také vede k rychlým, nedobrovolným pohybům podobným tikům, musí být také vyloučena, aby diagnostikovala PANDAS. Podobně jako PANDAS, Sydenhamova chorea a obecněji revmatická horečka mají autoimunitní podklad a jsou sekundární vůči streptokokové infekci.

Jak se vyskytuje přípravek PANDAS?

Genetika, vývoj a imunita přispívají k rozvoji společnosti PANDAS:

Streptokokové bakterie jsou vytrvalý a primitivní organismus, který může napodobit buněčný vzhled různých tělesných tkání, aby se vyhnuli imunitnímu systému těla.

Když GABS napodobují vzhled mozkových buněk, vytváří se protilátky proti mozkové tkáni. Tyto protilátky nakonec napadají bazální gangliu a místo toho způsobí Syndenham chorea, vedou k OCD, tikům a tak dále.

Diagnostika PANS

Vzhledem k tomu, že je často těžké určit přesný časový vztah mezi infekcí strepů a OCD nebo tiků, v roce 2010 rozvinuli klinici a výzkumní pracovníci klasifikaci přípravku PANDAS tak, aby spadl pod deštník pediatrického akutního neuropsychiatrického syndromu (PANS).

Namísto výslovného uvazování diagnózy pouze na streptokokovou infekci je PANS obecněji popsán náhlým nástupem OCD a může být spojen s nestreptokokovou infekcí, včetně chřipky a varicela. Konkrétně zde jsou diagnostická kritéria pro PANS:

  1. Náhlé a dramatické nástupy OCD
  2. Současná přítomnost dvou dalších neuropsychiatrických příznaků podobných těm, které se vyskytly u přípravku PANDAS
  3. Symptomy, které nelze lépe vysvětlit jinou neurologickou nebo motorickou poruchou, jako je Sydenham chorea, lupus nebo Touretteova choroba

Konkrétně, formulováním diagnózy PANS, tito klinici a výzkumníci doufají, že usnadní diagnostiku a léčbu náhlého onemocnění OCD.

Vztah mezi přípravkem PANDAS a PANS je analogický s vztahem mezi melanomem a rakovinou. Jinými slovy, stejně jako melanom je podskupina rakoviny, PANDAS je podmnožinou PANS. Pozor, diagnóza PANS je také založena na podrobné historii a fyzické zkoušce.

Nový výzkum

Orlovska a jeho kolegové zkoumali dánské záznamy o pacientech v délce 17 (1996 až 2013) a představovaly 1 067 743 dětí (ve věku méně než 18 let). Tato studie je zdaleka nejvýkonnější analýzou dosavadních hypotéz PANDAS a výsledky podporují základní prvky této hypotézy.

Zde je podrobnější rozpis záznamů o pacientech:

Výzkumníci zjistili, že děti s pozitivním výsledkem strep-testu s větší pravděpodobností vykazují duševní poruchy - zejména OCD a tic - ve srovnání s dětmi bez testu strep.

Přesněji řečeno, děti s pozitivním strep-testem měly o 18 procent vyšší riziko vývoje jakékoli duševní poruchy, o 51 procent vyšší riziko vzniku OCD a o 35 procent vyšší riziko vývoje ticových poruch.

Výzkumníci také zjistili, že děti s netestptokokovou infekcí v krku (tj. Záporný streptokokový test) také představovaly zvýšené riziko duševních poruch, OCD a ticových poruch. Nicméně velikost tohoto rizika byla nižší než u streptokokové infekce.

Výzkumníci zjistili, že podle definice kritérií kritéria PANDAS měly děti ve věku od 3 do 11 let největší riziko vzniku poruch OCD a tic.

Podle výzkumníků výsledky studie podporují hypotézu PANDAS do jisté míry. Pokud jde o nestreptokokovou infekci, píšou následující:

Naše nálezy, že riziko duševních poruch je jen nepatrně zvýšené po infekci bez streptokokového krku, než po streptokokové infekci naznačují, že další, možná i virové, infekční agens jsou také spojeny s vývojem poruch OCD a tic. Toto zjištění by mohlo místo toho podporovat nedávno navrženou koncepci pediatrické akutní na stanovený neuropsychiatrický syndrom ... Pediatrický neuropsychiatrický syndrom akutního onemocnění nabízí alternativu k PANDASu se širšími diagnostickými kritérii; to je primárně považováno za postinfekční stav, ale bez omezení na streptokokové infekce.

Léčba a prevence přípravkem PANDAS

Jak je popsáno v učebnici Fegin a Cherry o dětských nemocech :

Tato navrhovaná porucha [PANDAS] je v současné době hypotézou a zůstává kontroverzním tématem. Několik autorů věří v tuto poruchu jako samostatnou entitu a doporučuje léčbu a profylaxi. Jiní argumentují, že je to pouze hypotéza a že je zapotřebí dalších důkazů s dvojitě zaslepenými studiemi před doporučením léčby a prevence u dětí s diagnózou PANDAS.

Jinými slovy, někteří odborníci považují PANDAS (a PANS) za domněnku. Jiní však považují PANDAS za diagnostiku a budou se s ní léčit. Je třeba poznamenat, že NIMH doporučuje určité možnosti léčby pro ty, u kterých se předpokládá, že mají tento stav:

Děti s obsedantně kompulzujícími příznaky souvisejícími s PANDAS budou mít prospěch z kognitivní behaviorální terapie (CBT) a / nebo léků proti obsedantnosti. Studie ukazují, že nejlepší výsledky jsou dosaženy z kombinace CBT a léku SSRI (jako je fluoxetin, fluvoxamin, sertalin nebo paroxetin). Děti s přípravkem PANDAS se zdají být neobvykle citlivé na vedlejší účinky SSRI a jiných léků, takže je důležité, když užíváte tyto léky, "START NÍZKÁ A JE SLOW".

Zahájením dětí s nízkými dávkami psychotropních léků se počet a závažnost negativních vedlejších účinků minimalizuje. Pokud dítě skončí s užíváním nežádoucích účinků během léčby, dávka by měla být okamžitě snížena. Je třeba poznamenat, že psychotropní léky by neměly být náhle zastaveny, protože by to mohlo být nebezpečné.

NIMH zdůrazňuje, že pokud se stále vyskytuje infekce strep, je nejlepší léčbou přípravkem PANDAS antibiotika, včetně amoxicilinu, penicilinu, azithromycinu a cefalosporinů. U pozitivních kultivací krku by měl stačit jediný cyklus antibiotik. Další opatření zahrnují výměnu zubních kartáčků a testování rodinných příslušníků pro strep, aby se omezilo riziko opakované infekce.

Na základě malého počtu případových zpráv někteří klinici léčí pacienty, kteří vykazují příznaky přípravku PANDAS s antibiotiky, i když jsou negativní výsledky u streptokoků. Tato praxe vyžaduje další vyšetřování.

Imunitní terapie, včetně plazmatické výměny (tj. Plazmaferézy) a intravenózního imunoglobulinu, se také ukázaly, že byly použity k účinnému léčení příznaků souvisejících s přípravkem PANDAS.

Steroidy byly také použity k léčbě přípravku PANDAS. Nicméně výsledky léčby steroidy jsou smíšené, pouze s některými zprávami o přínosu a dalšími zprávami o zhoršujících se ticích. Kromě toho by steroidy měly být používány pouze krátkodobě, protože mohou být dlouhodobě nebezpečné. Nakonec pacienti s PANDASem, kteří dostávají steroidy, mohou pociťovat rebound účinek, který vede k symptomům PANDASu, které jsou ještě horší než při začátku steroidů. Z těchto důvodů se steroidy obvykle neodpovídají léčbě u dětí, které mají přípravek PANDAS.

Je třeba poznamenat, že někdy krátká léčba steroidy může pomoci klinickým lékařům posoudit, kteří pacienti budou reagovat na plazmovou výměnu a intravenózní imunoglobulin.

Na související poznámce se předcházející léčba vztahuje především na případy PANDAS ne PANS, protože PANS je novější diagnóza bez testovaných léčebných postupů. Nicméně pokud se zdá, že PANS vyvolává infekční agens, léčba infekce může zmírnit příznaky OCD a dalších neuropsychiatrických příznaků. Kromě toho mohou být při léčbě příznaků spojených s PANS užitečné také léčení, které pracují s přípravkem PANDAS, jako jsou imunitní terapie, stejně jako preventivní strategie.

Ve dvou malých klinických studiích se profylaktická léčba antibiotiky - nebo léčba před výskytem infekce streptokokovým hrdlem a symptomy PANDASu - ukázala jako účinná při prevenci infekcí streptokokem a při snižování recidivy symptomů PANDAS. Konkrétně, některé děti, u kterých byly dříve zaznamenány příznaky související s přípravkem PANDAS několik měsíců v roce, zaznamenaly mnohem méně exacerbací po podání profylaktických antibiotik. Tyto děti byly léčeny buď penicilinem nebo azithromycinem.

Analogicky se ukázalo, že léčba profylaktickými antibiotiky je užitečná u ostatních streptokokových následků, které mají autoimunitní původ, jako je revmatická horečka a Sydenhamova chorea, čímž poskytuje další podporu pro tuto intervenci.

> Zdroje:

> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigin a Cherryho učebnice pediatrických infekčních nemocí . Sedmé vydání.

> Hayes, CS a kol. Léčba beta-hemolytické streptokokové faryngitidy skupiny A. Americký rodinný lékař. 2001 Apr 15; 63 (8): 1557-1565.

> Informace o společnosti PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.

> Orlovska, S, et al. Sdružení infekce streptokokového hrdla s duševními poruchami: Testování klíčových aspektů hypotézy PANDAS v celostátní studii. JAMA Psychiatrie. 2017.

> Stagi, S a kol. Vyhodnocení autoimunních jevů u pacientů s pediatrickými autoimunitními neuropsychiatrickými poruchami spojenými se streptokokovými infekcemi (PANDAS). Autoimunity 13 (2014) 1236-1240.

>